注文フォーム お支払い方法は、代金引換(手数料270円)のみとなっております。以下のご注文フォームより必要事項をご記入の上、ご送信ください。 自動返信メールが送信されます。返信メールがしばらくたっても届かない場合には、トップページの「お問い合わせ」からご連絡ください。 ※ 自動返信メールが 「迷惑メールフォルダ」に入ってしまう場合がございますのでご注意ください。また、別途送料を頂いております。送料につきましては以下の料金表を参考にしてください。 送 料 送り先 60サイズ(1箱20個入り) 80サイズ(1箱50個入り) 大阪 800円 1,010円 近畿、中四国、北陸、東海 850円 1,080円 関東、信越 950円 1,180円 九州 950円 1,180円 東北 1,080円 1,290円 北海道 1,510円 1,720円 沖縄 1,330円 1,600円 ※ ただし、サイズや注文箱数により送料が変わる場合があります。 お客様情報 お名前 (必須) メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住 所 (必須) 電話番号 (必須) 包装入数 (必須) 1箱15個入り(おまけ:小分け用容器2つ) 1箱50個入り(おまけ:小分け用容器5つ) キャップの色 (必須) 白色半透明 水色 個 数 (必須) 備 考 どこで知りましたか (必須) 薬事日報 FAX広告 知人から その他 商品代、送料、代引き手数料を合計した金額を代金引換でお送りさせていただきます。